Why Traditional HSA Programs Fail to Improve Employee Health

En 2024, les employeurs américains ont versé environ 52 milliards de dollars dans des comptes santé (HSA). Ce chiffre a augmenté de façon constante depuis plus d'une décennie. Et pourtant, les résultats de santé des employés ne se sont pas améliorés à un rythme proportionnel. La prévalence des maladies chroniques continue d'augmenter. L'absentéisme reste obstinément élevé. Les coûts de santé ne cessent de grimper. Quelque chose dans le modèle est brisé.

La question n'est pas de savoir si les HSA ont de la valeur en tant que véhicule financier. Ils en ont. Les avantages fiscaux sont réels, et pour les employés qui gèrent activement leurs dépenses de santé, ils peuvent être un outil utile. La question est de savoir si les HSA, tels qu'ils sont actuellement conçus, font quoi que ce soit pour changer les comportements de santé qui génèrent la majorité des coûts de santé des employeurs. Les données suggèrent que non.

Le problème structurel des HSA

Les HSA traditionnels ont été conçus comme des instruments d'épargne, pas comme des outils de changement de comportement. Leur mécanique fondamentale est l'accumulation : l'argent entre, reste dans un compte et est dépensé lorsqu'une dépense de santé survient. Il n'y a aucune boucle de rétroaction reliant l'existence du compte à une action de santé spécifique. Un employé avec 3 000 $ dans son HSA n'est pas plus susceptible de faire une marche matinale qu'un employé sans compte.

Ce n'est pas un défaut de conception mineur. C'est la limitation centrale. Le National Bureau of Economic Research a publié un document de travail en 2023 examinant les régimes d'assurance à franchise élevée jumelés à des HSA et a constaté que, bien que ces arrangements réduisaient les dépenses de santé à court terme, ils le faisaient principalement en décourageant l'utilisation de façon générale, y compris les soins préventifs. Les employés ne faisaient pas de choix plus sains. Ils dépensaient simplement moins pour tous les soins de santé, bons comme mauvais.

Source : Brot-Goldberg et coll., « What Does a Deductible Do? The Impact of Cost-Sharing on Health Care Prices, Quantities, and Spending Dynamics », Quarterly Journal of Economics, 2017. Analyse mise à jour publiée comme document de travail du NBER, 2023.

Le fossé de l'utilisation

L'un des points de données les plus frappants dans le paysage des HSA est le faible nombre d'employés qui utilisent réellement leurs comptes à des fins de santé préventive. Selon l'Employee Benefit Research Institute, environ 55 % des titulaires de comptes HSA n'ont effectué aucun retrait au cours d'une année donnée. Parmi ceux qui l'ont fait, la grande majorité des dépenses est allée vers des soins réactifs : prescriptions, visites médicales pour des conditions existantes et procédures médicales.

Le constat est clair : les HSA fonctionnent comme des véhicules d'épargne ou des fonds d'urgence, pas comme des outils de santé proactifs. L'argent s'accumule, mais les comportements ne changent pas. Pour les employeurs dont l'objectif déclaré est une main-d'œuvre en meilleure santé, cela représente un écart énorme entre l'intention et le résultat.

Pourquoi les avantages passifs ne parviennent pas à changer les comportements

La science comportementale a établi, à travers des décennies de recherche, que les incitatifs passifs sont de faibles moteurs de comportements complexes. Les comportements de santé sont particulièrement résistants au changement parce qu'ils impliquent des décisions quotidiennes, un contexte social, la formation d'habitudes et la régulation émotionnelle. Le simple fait d'avoir de l'argent disponible ne répond à aucune de ces barrières.

Daniel Kahneman et Amos Tversky ont démontré dans leurs travaux fondateurs sur la théorie des perspectives que les gens réagissent plus fortement aux récompenses immédiates et concrètes qu'aux avantages futurs abstraits. Un solde de HSA est, par conception, un avantage futur abstrait. Il reste tranquillement dans un compte. Il ne pousse pas à l'action. Il ne fournit pas de rétroaction. Il ne relie pas l'expérience de faire de l'exercice aujourd'hui à une récompense tangible demain.

Comparez cela avec des structures d'incitatifs conditionnels, où une action spécifique (marcher 8 000 pas, compléter un dépistage de santé, assister à une consultation en nutrition) déclenche une récompense immédiate et visible. La littérature en économie comportementale est constante sur ce point : la spécificité et l'immédiateté comptent bien plus que l'ampleur lorsqu'il s'agit d'un changement de comportement durable.

Source : Kahneman, D. & Tversky, A., « Prospect Theory: An Analysis of Decision under Risk », Econometrica, 1979. Voir aussi : Loewenstein, G. et coll., « Can Behavioural Economics Make Us Healthier? », BMJ, 2012.

Le paradoxe des coûts pour l'employeur

Voici le calcul inconfortable. La contribution moyenne de l'employeur au HSA pour un régime familial était de 1 274 $ en 2024, selon la Kaiser Family Foundation. Multipliez cela par une main-d'œuvre de 5 000 employés et vous obtenez 6,37 millions de dollars en contributions annuelles. Si ces contributions ne réduisent pas les réclamations de santé, ne diminuent pas l'absentéisme et n'améliorent pas la productivité, alors le retour sur investissement est effectivement nul du point de vue des résultats de santé.

Les avantages fiscaux s'appliquent toujours, bien sûr. Les employés bénéficient d'une épargne avant impôt, et les employeurs évitent les charges sociales sur les contributions. Mais si l'objectif est d'améliorer la santé de la population, alors mesurer le succès uniquement par les économies d'impôt, c'est déplacer les poteaux de but. La promesse originale des HSA dans l'écosystème des avantages sociaux était que les régimes de santé dirigés par le consommateur feraient des employés de meilleurs gardiens de leur propre santé. Cette promesse ne s'est pas concrétisée.

L'enquête annuelle de Mercer sur les avantages sociaux des employeurs a révélé que 71 % des grands employeurs (500+ employés) ont exprimé leur insatisfaction quant à l'impact sur la santé de leurs programmes d'avantages actuels en 2024. L'insatisfaction ne porte pas sur la structure financière. Elle porte sur les résultats.

Source : Mercer National Survey of Employer-Sponsored Health Plans, 2024.

À quoi ressemblerait un meilleur modèle ?

L'alternative n'est pas d'abandonner complètement les comptes de dépenses santé. La structure à avantage fiscal a une réelle valeur pour les employés qui gèrent leurs coûts de santé. L'alternative est de reconnaître qu'un compte d'épargne, à lui seul, est insuffisant comme stratégie d'amélioration de la santé, et de construire des systèmes qui relient les dépenses de l'employeur à des actions de santé vérifiées.

Un modèle basé sur les résultats part d'une prémisse différente : au lieu de donner de l'argent aux employés en espérant qu'ils fassent des choix sains, vous définissez des comportements de santé spécifiques, vous vérifiez que les employés les accomplissent, et vous libérez les fonds uniquement après vérification. Le coût par employé de l'employeur diminue, parce que la dépense ne survient que lorsque le comportement survient. La motivation de l'employé augmente, parce que la récompense est concrète et immédiate.

Les ingrédients clés d'un tel modèle sont au nombre de trois :

1. La spécificité. Les comportements de santé doivent être clairement définis et mesurables. « Être en meilleure santé » n'est pas un comportement. « Marcher 7 000 pas par jour pendant 20 jours ce mois-ci » en est un.
2. La vérification. Les comportements doivent être confirmés objectivement, pas autodéclarés. La prolifération des appareils de suivi de santé, en particulier les capacités d'agrégation d'Apple Health, rend cela possible à grande échelle pour la première fois.
3. La conditionnalité. Le versement doit dépendre de la complétion vérifiée. C'est le mécanisme qui transforme une dépense passive en incitatif actif. Pas de vérification, pas de versement. L'employeur ne paie que pour des résultats qui se sont réellement produits.

Les preuves en faveur des incitatifs de santé conditionnels

Un essai contrôlé randomisé publié dans les Annals of Internal Medicine en 2016 a testé les incitatifs financiers pour l'activité physique chez les adultes en surpoids et obèses. L'étude a révélé que les participants dans un groupe d'incitatifs à cadrage de perte (où l'argent était déposé dans un compte et perdu si les objectifs n'étaient pas atteints) ont atteint leurs objectifs de pas 45 % du temps, comparativement à 30 % pour un groupe à cadrage de gain et 30 % pour le groupe témoin. L'effet a persisté pendant toute la durée de l'intervention de 26 semaines.

Une étude plus vaste de Patel et coll. en 2018, également dans les Annals of Internal Medicine, a confirmé ces résultats et les a étendus, démontrant que les incitatifs financiers combinés à des composantes de responsabilisation sociale produisaient le changement de comportement le plus fort et le plus durable. Les tailles d'effet étaient significatives : les participants dans les groupes d'incitatifs ont augmenté leur nombre de pas quotidiens de 1 500 pas en moyenne et ont maintenu cette augmentation pendant des mois après la fin de la période d'incitatifs.

Source : Patel, M.S. et coll., « Framing Financial Incentives to Increase Physical Activity Among Overweight and Obese Adults », Annals of Internal Medicine, 2016. Patel, M.S. et coll., « Effect of a Game-Based Intervention Designed to Enhance Social Incentives to Increase Physical Activity », JAMA Internal Medicine, 2019.

Où cela laisse-t-il les employeurs ?

La trajectoire est claire. Les employeurs dépensent davantage en avantages de santé chaque année et en tirent de moins en moins. Les HSA traditionnels remplissent une fonction financière importante, mais ils n'ont jamais été conçus pour changer les comportements, et des décennies de données confirment qu'ils ne le font pas.

La prochaine génération d'avantages santé sera définie par la reddition de comptes. Pas une reddition de comptes imposée aux employés par des pénalités et des restrictions, mais une reddition de comptes intégrée dans la structure même des incitatifs. Lorsque les dépenses sont liées à des actions vérifiées, les deux parties en bénéficient : les employeurs obtiennent des améliorations de santé mesurables, et les employés reçoivent des récompenses immédiates et tangibles pour prendre soin d'eux-mêmes.

La technologie pour vérifier les comportements de santé à grande échelle existe maintenant. La science comportementale soutenant les incitatifs conditionnels est robuste et bien répliquée. La seule question restante est de savoir si les employeurs continueront à verser de l'argent dans des comptes passifs en espérant le meilleur, ou s'ils exigeront des résultats vérifiés pour chaque dollar dépensé.

Slynk fournit une infrastructure d'incitatifs basée sur les résultats qui remplace les dépenses de santé passives par des récompenses pour des comportements vérifiés. Les employeurs définissent les objectifs, les employés gagnent les récompenses, et chaque dollar est lié à une action de santé réelle.